DM2 tem nova opção terapêutica
Critérios beneficiam pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 que não conseguiram controlar a doença
A cirurgia metabólica foi reconhecida como opção terapêutica para pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) com índice de massa corpórea (IMC) entre 30 e 34,9 kg/m2 , desde que a enfermidade não tenha sido controlada com tratamento clínico. A decisão foi tomada com a aprovação da Resolução nº 2.172/17 pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
“Com essa decisão, a autarquia objetiva contribuir para a redução das taxas de morbimortalidade no Brasil por meio do controle da doença”, disse o 1º-vice-presidente do CFM, Mauro Luiz de Britto Ribeiro. No entanto, destaca a norma, o tratamento cirúrgico não exclui a possibilidade de associar agentes farmacológicos para evitar uma possível recidiva ou complicação.
A incidência de DM2 é uma das principais causas de acidente vascular cerebral (AVC), síndrome coronariana, insuficiência renal e cegueira, tendo atingido neste século status de epidemia. No Brasil, em 2015, o número de pessoas diabéticas com idade entre 20 e 79 anos, atingiu a marca de 14,3 milhões, havendo a expectativa de que em 2040 chegue a 23,3 milhões de pessoas. A média do IMC desses pacientes, no entanto, é de 30 kg/m2 .
Na avaliação do CFM, a cirurgia metabólica é segura e apresenta resultados positivos a curto, médio e longo prazo, diminuindo a mortalidade de origem cardiovascular. Essa conclusão foi obtida a partir da aná- lise de estudos prospectivos pareados com mais de 20 anos de seguimento e séries de casos controlados e randomizados.
Secundariamente, o procedimento também gera perda ponderal significativa e sustentada a longo prazo, importante para o controle metabólico, independente do IMC basal. O DM2, assim como a obesidade em qualquer grau, é fator predisponente de outras doenças metabólicas, como osteopenia/osteoporose.
Técnica exige indicação e acompanhamento pós-operatório
O CFM definiu, por meio da Resolução nº 2.172/17, que a cirurgia metabólica para pacientes com DM2 se dará, prioritariamente, por derivação gastrojejunal em Y-de-Roux (DGJYR). Em casos de contraindicação ou desvantagem da DGJYR, a gastrectomia vertical (GV) será a opção disponível. Nenhuma outra técnica é reconhecida para tratar esses pacientes.
A indicação cirúrgica será feita por dois médicos especialistas em endocrinologia mediante parecer fundamentado que ateste a refração ao tratamento clínico, otimizado com uso de antidiabéticos orais e/ou injetáveis, além de mudanças no estilo de vida do paciente. O médico deve ter o Registro de Qualificação de Especialista (RQE).
Para garantir a segurança do paciente, o CFM definiu também que as equipes multidisciplinares e multiprofissionais envolvidas no tratamento cirúrgico de pacientes com DM2 devem ser compostas minimamente por: cirurgião geral ou de aparelho digestivo, endocrinologista, cardiologista, pneumologista, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta e nutricionista.
Os hospitais também devem cumprir requisitos para realizar cirurgias metabólicas: ser de grande porte e comportar cirurgias de alta complexidade, ter plantonista hospitalar por 24 horas, unidade de terapia intensiva (UTI), equipes multidisciplinares e multiprofissionais experientes no tratamento de diabetes e cirurgia gastrointestinal são determinações expressas na Resolução CFM nº 2.172/17.
Sendo o DM2 uma doença crônica e progressiva, os pacientes que se submeterem à cirurgia deverão ter acompanhamento pós-operatório multiprofissional e multidisciplinar. O acompanhamento deve prever suporte ao estilo de vida a longo prazo, além do monitoramento rotineiro de micronutrientes e estado nutricional de acordo com diretrizes nacionais e internacionais.
Nesse acompanhamento pós-operatório, devem ser realizados exames de imagem e laboratoriais periódicos para verificar deficiências de micronutrientes, prevendo sua suplementação. Complicações microvasculares devem ser monitoradas periodicamente e sem limite de tempo.
O caminho que levou ao reconhecimento desse procedimento foi longo e exigiu uma análise cuidadosa dos resultados alcançados em termos de segurança e eficácia para os pacientes e profissionais. O trabalho realizado pelo CFM teve como referência estudos nacionais e internacionais e levou em consideração o posicionamento adotado por diferentes sociedades médicas e grupos de pesquisa ao redor do mundo (saiba mais detalhes no quadro anexo).
Candidato deve ter perfil
Os candidatos à cirurgia metabólica, além de terem IMC entre 30 e 34,9 kg/m2, deverão cumprir os seguintes pré-requisitos: ter idade mínima de 30 anos e máxima de 70; diagnóstico definido há menos de 10 anos; refração ao tratamento clínico e inexistência de contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto.
Refração ao tratamento clínico significa não ter controle metabólico após acompanhamento regular com endocrinologista por no mínimo dois anos, abrangendo adequações no estilo de vida, dieta e exercícios físicos, além do uso de antidiabéticos orais e/ou injetáveis.
Pacientes que cumpram todos os requisitos e apresentem histórico de doença mental devem ser avaliados tanto por psiquiatra quanto por psicólogo, e contraindicações cirúrgicas devem ser emitidas por psiquiatra em casos de pacientes abusadores de álcool, dependentes químicos ou portadores de depressão grave com ou sem ideação suicida.
A contraindicação do psiquiatra poderá ocorrer de forma definitiva ou até que a doença seja controlada com tratamento. Caso não haja nenhum impeditivo, e se o paciente cumprir os requisitos para elegibilidade, deverá ser elaborado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), especificando riscos, taxa de mortalidade, complicações e necessidade de acompanhamento clínico regular no pós-operatório por equipe multidisciplinar.
CRITÉRIOS PARA ELEGER PACIENTES
- IMC entre 30 e 34,9 kg/m²
- Idade mínima de 30 anos e máxima de 70
- Diagnóstico definido há menos de 10 anos
- Refração ao tratamento clínico
- Inexistência de contraindicações para o procedimento cirúrgico
Fonte: Jornal Medicina