No presente artigo, a Comissão Nacional Especializada em Residência Médica da Febrasgo traz à tona elementos essenciais para conhecer, reconhecer e prevenir a síndrome de burnout em médicos-residentes de ginecologia-obstetrícia.
O QUE É SÍNDROME DE BURNOUT?
Burnout é uma palavra em inglês referente à completa falta de energia em alguém ou algo, sendo a síndrome de burnout (SB) um problema psicossocial que afeta diversos grupos profissionais, em particular aqueles que têm contato direto com o público, como os profissionais da saúde.(1)
O corpo humano saudável é preparado para situações de stress, respondendo a determinada situação com taquicardia e sudorese (eustress), e depois volta aos níveis basais. Porém, em muitas situações, a resposta ao stress tem sido um distress, que corresponde ao desaparecimento dos sintomas físicos agudos, dando espaço a sintomas psicossociais como irritabilidade, afastamento social, fadiga crônica, impaciência, inabilidade de dialogar, diminuição do apetite sexual e perda do prazer em viver. Esse é um estágio inicial que, quando se torna crônico, configura a SB.(2)
A SB foi nomeada pelo psicanalista Freudenberger,(3) em 1974, ao perceber em si mesmo um estado de esgotamento físico e mental cuja causa estava intimamente ligada à vida profissional.
Dessa forma, a interação entre stress crônico e fatores individuais pode levar à exaustão emocional, à despersonalização ou cinismo e à diminuição de satisfação profissional, características da SB, que difere da depressão por ter relação específica com o trabalho.(1) A exaustão emocional, que é a sensação de fadiga, leva a baixa tolerância, frustração e irritabilidade. Por sua vez, a despersonalização é caracterizada pelo distanciamento afetivo e a indiferença no trabalho, muitas vezes manifestada por ironia, frieza e atitudes cínicas. Finalmente, a insatisfação profissional leva à baixa autoestima e à desmotivação, que, em grau mais importante, pode levar até ao abandono da carreira.(4)
Alguns sintomas clínicos podem acompanhar a SB, como fadiga, sonolência, desordens alimentares, cefaleias e instabilidade emocional.(1,4)
Especificamente para os residentes, vários são os fatores estressores, além dos envolvidos com a responsabilidade no cuidado dos pacientes, como cobrança de produtividade científica, questões administrativas, erro médico, procura por trabalho, futuro incerto, autonomia limitada, carga excessiva de trabalho, plantões frequentes e a não reposição das horas não dormidas devido aos plantões.(5)
PREVALÊNCIA EM MÉDICOS-RESIDENTES
A prevalência de SB entre residentes é alta em todo o mundo, mas varia conforme o país, a especialidade médica e o tipo de avaliação realizada. Muitas vezes, a SB detectada nos médicos-residentes está associada a dificuldades de concentração no aprendizado e no trabalho, menor satisfação com a carreira e maior vontade de trocar de especialidade e ainda de abandonar a carreira de medicina.(5)
Comparando-se a incidência da SB entre especialidades cirúrgicas e não cirúrgicas em residentes italianos, encontraram-se, respectivamente, 73% e 56%, mais marcadamente na exaustão emocional e na despersonalização. Por outro lado, não se observaram diferenças entre os grupos na insatisfação profissional, na depressão ou nos problemas somáticos.(6)
Em revisão sistemática envolvendo 4.664 residentes, encontraram-se 35,5% de SB. Dividindo-se as especialidades em grupos, observou-se maior prevalência de SB na cirurgia geral, anestesiologia, ginecologia-obstetrícia e ortopedia (40,8%), quando comparadas a clínica médica, cirurgia plástica e pediatria (30%) ou a otorrinolaringologia e neurologia (15,4%).(7) Em um estudo interessante envolvendo 5.000 residentes americanos de Ginecologia e Obstetrícia, encontraram-se os alarmantes índices de 51% de SB, 32% de depressão, 13% de ingesta excessiva de álcool, 4,7% de desordens alimentares, 1,1% de uso de drogas ilícitas e 0,4% de ideação suicida. Adicionalmente, apesar de os residentes do primeiro ano considerarem prioritário o bem-estar, quase metade (49,8%) deles já referia dificuldades na sensação de bem-estar, cifra essa que foi maior no segundo ano (63,7%). Como esperado, aqueles residentes que não priorizam o bem-estar são os mais expostos à ocorrência da SB.(8)
Outro ponto a destacar é que a alta incidência de exaustão emocional presente nos alunos de Medicina americanos (44%-50%) continua na residência médica. Além disso, os índices de despersonalização (32%-38%) e SB (60%) aumentam na residência médica. Entre as especialidades médicas, observa-se que a SB é mais prevalente naquelas da linha de frente, como medicina de emergência, clínica médica, neurologia e medicina da família.(5)
INSTRUMENTOS RECOMENDADOS PARA O DIAGNÓSTICO
A forma mais utilizada para o diagnóstico de SB tem sido a aplicação de questionários, dos quais o mais usado é o Maslach Burnout Inventory (MBI), sendo necessário o acesso à página eletrônica www. mindgarden.com para solicitar a permissão de uso. A avaliação é realizada em três dimensões: exaustão emocional (stress, sensação de sobrecarregamento, esgotamento físico e emocional); despersonalização ou cinismo (indiferença quanto ao trabalho, cuidado ou ordens); eficácia no trabalho (autoavaliação diante de sentimentos de incompetência, falta de realização e produtividade).(9)
Na tabela 1, podem-se observar as pontuações para o diagnóstico de SB pelo MIB.
Existem variações do questionário MBI, como o MBI- -HSS (Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey),(10) e uma versão adaptada para médicos, o Maslach Burnout Inventory – Human Services Survey for Medical Personnel (MBI-HSS-MP); para alunos do ensino médio e universitários, o Maslach Burnout Inventory – Student Survey (MBI-SS), e para educadores, o Maslach Burnout Inventory – Educators Survey (MBI-ED), respectivamente validados no Brasil.(11-13)
Embora a grande maioria dos estudos sobre SB utilize a MBI e suas variações, questiona-se a não avaliação dos aspectos físicos e cognitivos, a reprodução em diferentes populações e culturas e o fato de as dimensões de cinismo e realização profissional poderem ser estratégias de enfrentamento, e não a causa da SB. Por conta disso, outras escalas foram desenvolvidas como a Copenhagen Burnout Inventory – Student Survey (CBI-SS), que investiga a área pessoal (grau de fadiga e exaustão física e psicológica) e o trabalho (grau de fadiga e exaustão física e psicológica em estudantes universitários.(14) E tem também o Staff Burnout Scale for Health Professionals (SBS-HP).(15)
Por fim, destaca-se o Inventário da Síndrome de Burnout (ISB), que é composto de duas partes: fatores desencadeantes (ISB1) e a SB propriamente dita (ISB2). O ISB1 é composto pelas condições organizacionais positiva e negativa, sendo o ISB2 composto por quatro escalas: exaustão emocional, repressão profissional, desumanização e distanciamento emocional. Em estudo avaliando alunos de graduação, residentes em tocoginecologia, médicos tocoginecologistas e docentes, observaram-se sinais de exaustão emocional que são precursores da SB, concluindo-se que os tocoginecologistas são vulneráveis para o desenvolvimento da SB.(2)
PREVENÇÃO DE BURNOUT NA RESIDÊNCIA: ESTRATÉGIAS INDIVIDUAIS E INSTITUCIONAIS
O mundo contemporâneo é marcado pelo ritmo acelerado, a demanda por multitarefas e o bombardeio de informações. Uma vez que todos esses fatores são amplificados no cenário da residência médica, um primeiro passo para evitar que seus impactos superem a capacidade de adaptação do residente é reconhecer que todo profissional é vulnerável e alertar quanto aos sinais iniciais do transtorno. Essa recomendação é especialmente válida para os profissionais jovens, esforçados e dedicados, já que os mesmos atributos que caracterizam o médico bem-sucedido (personalidade tipo A e comprometimento obsessivo-compulsivo com a profissão) são os que aumentam o risco de burnout profissional.(16) Como estratégia de alerta, recomenda-se que todo residente avalie periodicamente seus sentimentos e os correlacione com as três dimensões que caracterizam a SB, como apresentado no quadro 1.
O passo subsequente ao reconhecimento da vulnerabilidade é a adoção de estratégias preventivas. Considerando que a fadiga e o stress são os principais fatores de risco para a SB, é racional imaginar que a sua prevenção diminua a incidência do transtorno. O fator mais importante para evitar ou aliviar a fadiga é melhorar a quantidade e a qualidade do sono, o que significa não somente dormir o número de horas suficiente, mas cuidar de que o sono promova descanso e restauração. Para tanto, há necessidade de reformular o entendimento de que o trabalho contínuo, tóxico e sem momentos protegidos para dormir é “normal” durante a residência médica.
A modulação do stress é um aspecto mais complexo, pois requer encontrar o equilíbrio entre aceitar um certo grau de pressão, que impele o indivíduo a se esforçar para alcançar um objetivo, e evitar que a sobrecarga seja tal que supere sua capacidade de resolução, levando-o ao colapso. Uma vez que o equilíbrio entre a demanda e a capacidade de manter o controle da situação varia de indivíduo para indivíduo, é recomendável que os residentes recebam um treinamento formal sobre autoconsciência e estratégias para evitar, contornar e suportar determinadas cargas de stress. Esses treinamentos devem incluir aspectos que capacitem o residente para:
- Conhecer seus limites;
- Gerenciar o tempo;
- Estabelecer metas realistas na vida profissional e pessoal;
- Definir prioridades e rejeitar projetos inviáveis ou com alto custo emocional;
- Delegar funções e aceitar a forma de trabalhar dos outros;
- Fazer pequenas pausas no trabalho para descansar, respirar, rir e alongar;
- Separar o trabalho da vida privada e evitar levar trabalho para casa, para que o lar seja um local de desconexão;
- Recompensar-se com atividades prazerosas ou hobbies;
- Fazer atividade física regularmente;
- Manter ou criar redes de conectividade social;
- Cuidar da esfera afetiva, emocional e espiritual.
Para quem conhece a realidade dos programas de residência médica no país, certamente as medidas citadas acima, tanto para proteção de horas de sono como para modulação do stress, podem parecer inalcançáveis. Essa mesma percepção, fora do Brasil, levou ao entendimento de que seria necessário redesenhar os programas de residência médica e passar a contemplar atividades relacionadas ao autocuidado e à prevenção da estafa emocional. Nesse sentido, uma recente metanálise avaliou o efeito de diversas intervenções institucionais na prevenção da SB em médicos-residentes.(17) O achado mais importante foi que a limitação de horas de trabalho reduz em 42% a taxa de exaustão emocional e em 40% o índice de SB.(17) Em convergência com esses achados, um estudo realizado na Universidade de Utah observou que os índices de SB nos residentes se mantinham elevados, a despeito da instituição ter incorporado uma série de atividades de proteção, como grupos de suporte, aplicação de escalas de rastreio de bem-estar e treinamento em atenção plena (mindfulness). Ao interrogar os médicos-residentes sobre o que mais o programa de residência médica poderia fazer para dar suporte a sua saúde e bem-estar, quase metade deles respondeu que precisava de mais tempo, tanto para o autocuidado (ir ao dentista, se exercitar, dormir) como para cuidar dos pacientes (colher dados, estudar os casos desafiadores e refletir sobre eles).(18) Com base nesses resultados, os investigadores postularam que o ambiente rápido e tenso em que ocorrem as atividades da residência não permitem a introspecção, o processamento das emoções e o aprendizado com os casos atendidos, o que culmina em insatisfação com a carreira e frustração.(18) Ao analisar esses estudos, deve-se ter em mente que a SB tem etiologia multifatorial, em que interagem fatores externos (institucionais) e aqueles inerentes ao indivíduo afetado. Portanto, não surpreende que, além da redução da carga horária, outras intervenções destinadas a aumentar a saúde, a resiliência e a felicidade dos residentes também tenham se mostrado benéficas na redução da SB.(19,20)
Com base nos conceitos apresentados até aqui, a estratégia combinada de ensinar ao residente habilidades para evitar o colapso, garantir um tempo protegido para desenvolver essas habilidades e fazer ajustes institucionais que evitem a demanda excessiva de trabalho parece ser o caminho racional para diminuir o problema.(21)
O PAPEL DA FEBRASGO NA PREVENÇÃO DA SÍNDROME DE BURNOUT NA RESIDÊNCIA MÉDICA
Recentemente, um grupo de destacados líderes em educação médica dos Estados Unidos publicou um artigo intitulado “Uma prescrição de bem-estar na educação médica”, no qual ponderam que, considerando o alarmante índice de 45% de médicos-residentes apresentando algum grau de SB, não lhes surpreende estarem sendo convocados para desenvolver currículos que ensinem bem-estar e resiliência para médicos.(22) No mesmo documento, são apresentadas evidências de unanimidade das entidades de ensino médico americanas e canadenses ao indicar que são necessárias políticas para promover a saúde integral dos aprendizes e que nos programas de pós-graduação médica o ensino relacionado ao bem-estar deve ter a mesma importância das outras competências exigidas no currículo.(22) Isso significa que tanto os mecanismos de ocorrência como as estratégias de prevenção da SB e outras afecções relacionadas ao stress podem ser ensinados e aprendidos dentro dos programas formais das instituições, que devem modificar seus regulamentos para permitir que o novo currículo seja cumprido.
Em nosso meio, uma das formas de acompanhar esse movimento mundial e promover o ensino formal do bem-estar e resiliência nos programas de residência seria por meio da incorporação desses aspectos na Matriz de Competências em Ginecologia de Obstetrícia, documento elaborado pela Febrasgo que elenca o conjunto de conhecimentos, habilidades e atitudes que o médico deve adquirir durante a residência médica.(23)
Se durante a sua formação o médico-residente aprender aspectos relacionados ao seu cuidado nas três dimensões que a Matriz de Competências contempla – SABER, SABER FAZER e SER –, certamente ele conseguirá resgatar não apenas a saúde, mas também o encantamento que o levou a escolher a ginecologia e obstetrícia como especialidade.
REFERÊNCIAS
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Fonte: Zaconeta AC, Quintana MI, Di Bella ZI. Síndrome de burnout durante a residência médica: conceitos fundamentais para o reconhecimento e prevenção. Femina. 2020;48(9):535-9.