Exame fornece informações sobre fisiologia, anatomia e ritmo cardíaco do feto
As malformações cardíacas são as anomalias congênitas mais frequentes em todo o mundo, com incidência de aproximadamente 8 a 10 casos por 1000 nascidos vivos. Esse número pode ser ainda maior na vida fetal. No Brasil, dados do Ministério da Saúde mostram uma incidência de um caso em cada 100 nascidos vivos – que cresce de 23 mil a 29 mil casos por ano, representando a segunda causa de mortalidade no período neonatal.
Na imensa maioria dos casos, a cardiopatia ocorre em fetos sem fatores de risco para malformações. Em cerca de 20%, decorre de causas fetais e maternas. A possibilidade de cardiopatia na população de baixo risco fetal era de 1%, aumentando na população com fatores de risco. No presença de contato anterior com cardiopatia congênita, o risco de uma nova malformação varia entre 2% e 5%. Já em casos de gestações gemelares dizigóticas, a incidência de cardiopatia é cinco vezes maior do que na população sem diabates.
Avaliação do sistema cardiovascular do feto
A avaliação inicial do coração fetal deve ser realizada rotineiramente durante o ultrassom morfológico, que funciona como uma triagem para o ecocardiograma fetal completo. Este consiste em uma ultrassonografia que avalia o sistema cardiovascular do feto e é realizada geralmente pelo cardiologista pediátrico.
A realização do ecocardiograma fetal permite um amplo conhecimento da fisiologia, da anatomia e da função cardíaca, assim como a compreensão da história natural e modificada das anomalias do coração intraútero, e o acompanhamento minucioso, orientando o médico obstetra e o apoio e preparo familiar. Além disso, possibilita a programação do parto em centro terciário com equipe neonatal especializada, formada pelo neonatologista, cardiologista e cirurgia cardíaca pediátrico nas coias mais relevantes. O exame tem alta sensibilidade elevada e afasta cerca de 97% dos defeitos cardíacos na população de baixo risco quando realizado por profissional experiente. Entretanto, há limitações para o diagnóstico de determinadas cardiopatias, tais como coarctação da aorta, drenagem anômala parcial das veias pulmonares, persistência do canal arterial e comunicação interatrial decorrente das peculiaridades da circulação fetal e da pequena comunicação interventricular.
Com relação ao comportamento hemodinâmico, as cardiopatias congênitas podem ser passivas, com ausência de repercussão intraútero, manifestando-se no período neonatal ou em fase mais tardia, e ativas, com repercussão durante o período intrauterino.
As principais doenças que se beneficiam do diagnóstico pré-natal são as cardiopatias com manifestações ativas intraútero, tais como anomalia de Ebstein e displasias atrioventriculares com regurgitação importante, taquiarritmias, bloqueio atrioventricular total, miocardiopatias ou outras condições que causam disfunção ventricular; além das cardiopatias passivas com manifestação no período neonatal, canal arterial dependentes, com destaque para aquelas com obstrução direita. Como exemplos, vale citar as cardiopatias obstrutivas direitas, a estenose pulmonar com septo íntegro, a estenose pulmonar valvar crítica, a tetralogia de Fallot com atresia pulmonar, a tetralogia de Fallot com anomalia desfavorável; as cardiopatias obstrutivas esquerdas, a estenose aórtica crítica, a síndrome da hipoplasia do coração esquerdo, a coarctação da aorta e a interrupção do arco aórtico, bem como as cardiopatias com mistura no plano arterial, representadas pela transposição das grandes artérias, que configuram a cardiopatia congênita mais comum no período neonatal.
Na estenose aórtica crítica e na atresia pulmonar com septo íntegro, é possível a intervenção intrauterina com dilatação valvar para reduzir a hipoplasia do ventrículo e, por conseguinte, melhorar a função ventricular, com maior perspectiva prognóstica pós-natal.
Nas cardiopatias congênitas que apresentam repercussão tardia, ou seja, quando a manifestação clínica ocorre após o nascimento, com a queda da pressão pulmonar, o diagnóstico durante a vida fetal é fundamental, pois possibilita o acompanhamento durante a gestação e após o nascimento, com cardiologista pediátrico e preparo familiar. Além disso, algumas cardiopatias podem estar associadas com malformações extracardíacas ou síndromes cromossômicas. Esse grupo é representado principalmente pelas cardiopatias que cursam com insuficiência pulmonar, tais como o defeito do septo atrioventricular, comunicação interventricular ampla, cardiopatias extracardíacas e malformações extracardíacas que prejudiquem o prognóstico, tais como a válvula de saída do ventrículo direito, tronco arterial comum, drenagem anômala das veias pulmonares, ducto arterioso pérvio, tetralogia de Fallot e os corações com fisiologia univentricular.
Fatores de risco para malformação cardíaca fetal
Maternos
- Doença metabólica (diabetes, fenilcetonúria)
- Infecções maternas (citomegalovirose, rubéola etc.)
- Uso de drogas teratogênicas
- Doença autoimune (presença de lúpus ou de anti-Ro ou, ainda, de anti-La)
- Exposição à radiação ionizante
- Fertilização in vitro
- Gestação anterior ou história familiar de síndromes como a DiGeorge ou trissomias
- História familiar de cardiopatia congênita
Fetais
- Malformações extracardíacas no ultrassom
- Translucência nucal ≥ 3,5 mm
- Hidropisia não imune
- Suspeita de cromossomopatias
- Gestações gemelares monocoriônicas
- Restrição de crescimento
- Alteração do ritmo cardíaco
- Suspeita de alteração cardíaca no ultrassom obstétrico
Indicações e período de realização do ecocardiograma fetal
A ecocardiografia fetal foi incorporada à rotina pré-natal pela lei federal 14.598, sancionada em 16/6/2023. Portanto, hoje é um exame de rotina obrigatório durante o pré-natal.
O período ideal para realização do ecocardiograma fetal é entre 24 a 32 semanas de gestação. Em gestantes com suspeita de cardiopatia ou histórico relevante, a avaliação deve ser feita o mais precocemente possível.
Em casos de alterações maternas ou fetais, ou história de cardiopatia em gestação anterior, pode-se realizar o exame em idade gestacional precoce, entre 15 e 18 semanas, via transabdominal. Nesse caso, a reavaliação é mandatória devido à limitação de resolução do aparelho, ao potencial de progressão de lesões obstrutivas não identificadas na idade gestacional precoce e às limitações das arritmias.
Portanto, a gravidade da lesão, os sinais de insuficiência cardíaca, os mecanismos de progressão e a avaliação para o manejo perinatal são fatores que irão influenciar o período e a frequência do ecocardiograma.
Ecocardiograma no diagnóstico das cardiopatias na infância
O ecocardiograma transtorácico é o principal método de imagem para a avaliação detalhada da anatomia e função do coração nas diferentes fases da vida da criança. Além de diagnosticar cardiopatias congênitas, esse método é muito importante para o seguimento de várias doenças sistêmicas que podem acometer a função cardíaca, tais como febre reumática, doenças inflamatórias sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico) e artrite idiopática juvenil, miocardites, doenças que cursam com anemia, neoplasias, afecções da caixa torácica, disfunção tireoidiana, insuficiência renal crônica, síndrome hipertensiva, doenças neuromusculares entre outras.
O exame também está indicado antes e após o tratamento com quimioterapia cardiotóxica (principalmente os antracíclicos) e radioterapia em região mediastinal, para orientar medidas cardioprotetoras.
Quando realizar o ecocardiograma na população pediátrica
Período neonatal
- Alteração do teste do coração: indicação absoluta de realização do exame pré-alta hospitalar
- Sopro cardíaco, hipoxemia, síndrome do baixo débito cardíaco, quadro de insuficiência respiratória ou presença de múltiplas malformações
O exame também pode ser recomendado para avaliar anomalias funcionais, como persistência do canal arterial, bem como da hemodinâmica pulmonar, a fim de orientar o manejo das pressões pulmonares e da função cardíaca.
Lactentes, crianças e adolescentes
- Presença de sinais e sintomas como cianose, cansaço às mamadas, déficit de crescimento, dor torácica induzida por exercício, síncope, desconforto respiratório, insuficiência cardíaca, arritmias, febre e repercussões cardíacas
- Crianças com história familiar de doença cardíaca hereditária, como síndromes genéticas associadas à cardiopatia estrutural
- Casos assintomáticos com alterações em exames complementares (eletrocardiograma e/ou ecocardiograma)
Outras indicações:
- Nos tratamentos oncológicos
- Nas arritmias
- Na investigação de pacientes que usam medicações antiarrítmicas e podem apresentar alteração na função miocárdica.
Conclusão
A ecocardiografia configura o principal método diagnóstico não invasivo e com excelente acurácia na avaliação inicial das cardiopatias congênitas ou adquiridas nas diferentes fases da vida, fornecendo informações detalhadas dos aspectos anatômicos, hemodinâmicos e funcionais, além de possibilitar o planejamento terapêutico e o seguimento desses pacientes ao longo da vida. Com os avanços tecnológicos, incluindo o ecocardiograma tridimensional, a análise da deformação miocárdica (strain) e a integração com outras modalidades de imagem, a acurácia diagnóstica se mantém, resultando em melhores desfechos clínicos e qualidade de vida. A detecção precoce e o planejamento integrado são cruciais para o manejo ideal do cuidado e tratamento desde a vida fetal nos pacientes portadores de cardiopatias congênitas.
Fonte: Revista Médica Fleury